科学、臨床実践、そして人命救助を目的とした法律の指針として崇められているにもかかわらず、死因報告は客観的事実の基本的な基準を一切満たしていません。査読済みの文献によると、私たちがなぜ死ぬのかという認識の根拠となる死亡診断書は、40年前から現在に至るまで、世界各地で死因の結論が20～60％の確率で誤っていることが判明しています。

私が目撃した、死因情報を入手する日常的なプロセスは、綿密な調査プロセスではなく、むしろ真実の複雑さを記録することよりも、服従を促すような、慌ただしく無関心な官僚的な機械の働きである。

---

---

ジョイ・フリッツ – 2つの葬儀社で6年以上勤務した元死亡証明書事務員

本稿では、死亡診断書の死因記載から得られる死亡率統計は、リスクに関する実行可能な科学的・社会的信念を構築するための不安定な材料であるという主張について、個人的な体験談、論理的議論、そして科学的根拠を提示する。そして、2020年3月から始まった、既に機能不全に陥っていたシステムに政治的な偏見を注入した、COVID-19による死亡報告操作という極めて特殊な状況を詳細に検証する。

最後に、不正確なデータ収集の影響を受けた私たち個人が、これに責任のある規制当局に責任を負わせるために取ることができる手順や、誤った死亡証明書を正式に修正する必要がある人々を助けるためのボランティアやサポートの機会など、行動への呼びかけがあります。 

私は元死亡診断書事務員であり、葬儀業界で7年近く、何千もの死亡診断書をデジタル作成から最終登録まで担当してきましたが、死亡診断書のデータが国の死亡統計として使用するために体系化されていることに愕然としています。 

2013年、ロサンゼルス郡の葬儀場で勤務中に、カリフォルニア州電子死亡登録システム（CA-EDRS）の研修を受けました。当時、私は唯一の死亡証明書事務員だったため、年間約1,200件の死亡証明書を一人で処理していました。2015年には、より小規模な葬儀場でパートタイムで業務に就き、全体の約3分の1の案件を担当しました。どちらの葬儀場でも、医師、検視官事務所、そして地方および州の重要記録登録官と日々連携し、愛する人が亡くなった後に必要な死亡証明書の登録手続きを進めていました。 

これらの記録が社会に具体的な影響を与えているとは全く知らず、死亡診断書の登録を始めて4年近く経つまで、自分の仕事が科学、医学、そして公共政策の方向性を左右する影響について深く考えたことはありませんでした。記録の重要性を理解して以来、これらの文書に記載される情報の質の向上を強く訴えるようになり、医療データの収集全般に関して、より批判的な視点を持つようになりました。2019年3月に専業主婦に転身できたのは幸運でしたが、死因報告の不備という現実を、当時から人々に伝えていくことが私の使命でした。 

今年、私たちの自由、研究費、そして医療上の決定をCOVID-19の死亡統計に基づいて決定するという残虐行為が横行したため、私は死亡データ収集の本質的な誤りについて、さらに声を上げざるを得なくなりました。死者の年齢、居住地、性別といった基本的な人口統計学的追跡は別として、銀行口座の解約以外の目的で死亡証明書を利用することは、社会にとって有害で​​す。

医療証明書の作成において、良心的かつ徹底的な方法を独自に選択した医療証明書作成者、または、自動車事故、薬物過剰摂取、自殺、殺人といった、徹底的な調査と報告の手順が求められる特殊な状況を除けば、死亡診断書に記載される平均的な自然死因の報告や、そこから推測される死亡統計は、綿密な調査の結果ではなく、査読済みの文献によれば20～60％の不正確さがあることが知られており、定義上、事実ではなく、ばらつきのある医学的意見である。

あらゆるメディアから毎日報じられる新型コロナウイルスによる死亡者数に翻弄される世界を見渡すと、これは非常に不快な真実だ。特に、死亡統計は嘘や真っ赤な嘘よりも価値が低いというマーク・トウェインの格言から免れているとでも思っていたなら、なおさら不安になるだろう。しかし、死因データの収集方法とその背景は、客観的事実の構造的に健全な柱としての死亡統計の信頼性を根底から覆すものだ。

しかし、特別な知識を持つ者への無条件の服従を求める現代の根強い慣習とは異なり、私の専門的な経験だけを理由に、私の言葉を信じてほしいとは思いません。私がここで提示したいのは、死因データの収集に関する理解を深め、死亡率データの絶対的な信頼性という社会的な前提について、真実を追求する上での自立性を築くための3つの考察です。おそらく皆さんも私と同じように、死亡診断書から集計された死亡統計が公衆衛生上の勧告や医療上の意思決定を左右するべきではないこと、また、それを科学研究や公共政策の指標として用いることは、砂場の上に超高層ビルを建てるようなものだと気づくでしょう。

検討事項その1：死因究明のための調査不足

まず最初に受け入れなければならない厳しい現実は、死亡診断書に記載された死因は、特に法廷では明白な事実として扱われるにもかかわらず、実際には死因に関する科学的な調査はほとんど行われていないということである。

約 5,000 件の死亡診断書の死亡記録プロセスの仲介者として私が目撃した文化を最もよく表す言葉は、慎重で偏見のない科学的調査の文化ではなく、士気をくじく官僚的な「ホットポテトゲーム」でした。 

葬儀社の責任者は、葬儀の記録をできるだけ早く登録してもらいたいと考えています。そうすることで、担当する遺族の埋葬や火葬が遅れることがなくなり、近親者が正式な謄本を入手して、諸手続き（銀行口座の解約、生命保険の受給など）を開始できるようになるからです。

---

---

診療所、ホスピス、または病院の遺体事務スタッフは、私（遺体安置所の代表者）に対し、近々行われる埋葬または火葬式に関する緊急のメッセージや、記録の承認と証明のための複数段階のプロセスにおける医師の迅速な協力の必要性について電話をかけないように求めました。 

医師は、死因の問い合わせを自分のデスクから取り除きたいと考えており、死因や寄与要因を「自然な」死の枠組みの狭い範囲に当てはめない場合に、遺体安置所や死亡記録登録官から何度も拒否されることを避けたいと考えている。

検死官/医療監察官事務所は、人員が不足しており、すでに交通事故による死亡、薬物の過剰摂取、自殺、殺人による死亡の捜査で手一杯のときに、絶対に必要でない事件を引き受けたがりません。 

地元の重要記録登録官は、記録が最終登録のために送られた後に州の登録事務所の上司によってフラグが立てられ、問題を解決するために大量の書類作業が発生するような死因を承認したくないのだ。 

この官僚的な手続きのせいで、死因は当たり障りのない、単純で大まかな記述にとどまり、電子システムでの「通過」が容易になり、死亡記録のゴールドスタンダードになりつつあります。時間のかかる調査はあらゆる手段で回避されます。そもそもこのシステムは調査を可能にするように設計されていません。実際、私が働いていた州では、医師は死亡発生から15時間以内に死因を報告することになっており、家族、医師、検視官、州の登録官の間で行われる多段階の情報収集と検証プロセスは、死亡後7日以内に完了することになっています。

この目的に向けて、私は地元の死亡届出事務所から、医師が不確かな場合でも、死亡届出官の自然な死因判定の簡単なフィルターを通過する死因を提出するよう医師を指導するよう定期的にアドバイスを受けていた。 

医師はなぜその人が亡くなったのか分からないのですか？患者が何か薬を服用していたかどうかを医師に尋ねてみてください（高血圧、糖尿病、アルツハイマー病など、薬の処方理由が死因として簡単に説明できるということを示唆しています）。

ああ、医師は患者を6ヶ月以上直接診察していないのですか？それでも死亡診断書に署名することはできますよ。過去6ヶ月以内に患者のために薬局に処方箋の補充依頼が送られたかどうか尋ねてみてください。そうすれば、その医師は依然として「主治医」です。

60歳の患者が自宅で突然亡くなった？解剖は不要、検死官の署名だけで済むだろう。

少なくともここロサンゼルス郡では、サインアウトケースとは、地元の検視官が遺体安置所に立ち寄り、遺体の外観を数枚撮影して、外傷の痕跡がないことを確認するだけのケースを指します。その後、処方箋の再発行を最後に依頼した医師が、患者の死因について推測した内容を死亡診断書に記入するか、医師が協力しない場合は、検視官が「動脈硬化性心疾患」のような包括的な診断名を死亡診断書に記載して、それで良しとするのです。

死亡記録に関わるすべての人は、システムに慣れ（つまり、士気を下げ）ます。特にホスピスケアや長期療養施設で亡くなった人はなおさらです。彼らの死因は通常、介護施設やホスピスに入所した際の主診断に基づいて記録されます。 

私が勤務していた施設の中には、死因を記したワークシートが死亡から数分後に私に送られてきたところもありました。なぜなら、そのワークシートは事前に記入されており、実際に人が亡くなる数週間または数か月前から患者のファイルに保管されていたからです。

ごく少数の死亡者については、科学的な調査が行われることもあるが、その割合は1940年代以降、劇的に減少している。死後解剖調査は、1970年代には死後解剖率が20～50%であったのに対し、現在の死後解剖プロトコルではわずか4～8%にまで激減している。

この種の調査を専門とする人材が不足していることに加え、死因に不自然な要因や医原性の要因が関与している場合は、死亡記録の過程に検視官が関与しなければならないという要件があるため、故人の主治医が、投薬後や医療介入（ワクチン接種など）後の合併症を死亡診断書の死因として記載してくれるとは期待しない方が良いでしょう。

実際、たとえ医師が医療介入後に愛する人の健康状態が著しく悪化したと大胆に認めたとしても、死亡診断書の手続きは急遽中止せざるを得なくなります。 

それは不自然な死因です。こうして事件は検視官に引き継がれます。しかし、それでもなお、医師の30％は、検視官事務所が事件を引き受けなくて済むように、故意に不正確な死因を記載するよう検視官から指示されたと報告しています。そして、比喩的なジャガイモゲームは続きます。

しかし、検視官事務所が死亡を受理すると、遺族と葬儀社にとって事態は非常に複雑になります。検視官事務所は、死亡記録における運転免許センターのような役割を果たします。遺族は、葬儀や火葬の日程調整に大幅な遅延が生じる可能性が非常に高くなります。

私が葬儀屋で働いていた頃、医師が検死官の介入を必要とする原因を突き止めたにもかかわらず、葬儀の日程が既に決まっており、家族や友人が既に全国から飛行機で葬儀に駆けつけているという状況を実際に目にしました。埋葬（または火葬）の許可を得る前に検死と死亡診断書の作成を行うため、葬儀の日程を2週間ほども大幅に変更しなければならないこともありました。

この不便さに加えて、遺族が遺体安置を希望していた場合、検死官による調査や、検死後の遺体復元サービスに数百ドルの費用がかかります。埋葬後も、検死官が死因や死因の特定に時間をかける間、諸手続きの整理や決着をつけるための渋滞は最大1年続くことがあります。

死亡記録の舞台裏を覗くことで、何が得られるだろうか？愛する人の健康に何が影響を与えたのかを徹底的に把握することが、官僚主義的なシステムの中で阻害され、未来の世代の科学研究、公共政策、そして医療判断の指針となるべき、綿密に調査された真実は、スロットマシンのレバーを引くのと同じくらい頼りにならないものになってしまっている。

考慮事項その2：死因は客観的な事実ではなく、医学的な見解によって異なる。

しかし、多くの人が気づいていないこと、そしてこの件に関して私が提示する3つの考察のうち2つ目は、死亡診断書に記載される死因は、そもそも科学、医学、法律の揺るぎない柱となるように設計されたものではないということです。CDCが述べているように、医師ハンドブックと検死官ハンドブックの両方に、死因は医学的見解であり、これらの見解は医療提供者によって異なる可能性があると明記されています。

正直に言うと、医療機関によって対応が全く異なりました。私が死亡診断書の事務員をしていた頃、埋葬や火葬を急ぐ必要がある場合、患者のケアに携わった複数の医師に死亡診断書のワークシートを送ることがありました。このような状況では、最終処置前に記録を完成させるために、迅速に対応してくれる医師を見つけるために、より広範囲に網を張る必要がありました。医師によって死因が異なることが何度もありました。同じ患者なのに、意見が異なり、死因も異なるのです。

一般的に、病院で患者が亡くなった場合、ホスピタリストは、患者が治療した急性疾患を記載しますが、既存の慢性疾患は除外します。プライマリケア医やホスピス医は、心臓病、糖尿病、高血圧など、定期的に薬を処方している慢性疾患を記載しますが、過去数週間または数日間の健康状態の悪化に関する情報はほとんどありません。一方、専門医は、ステージ4の腎疾患など、管理していた特定の疾患と、死因と考えられる疾患特有の合併症を死因として記載します。

---

---

時には、異なる提供者から返送されたワークシート間で死亡原因について何らかの合意が見られることもありましたが、受け取ったワークシートの大部分では、死因の要因や衰退に至った一連の状況の論理的な説明が欠如しているか、一貫性がありませんでした。 

最も貴重なデータの一部を提供する責任を負っているこれらのデータ収集の「キャプテン」たちは、記録の記入方法にほとんど注意を払わず、一貫性も保っていません。しかし、彼らのアウトプットは、未来の世代の科学的仮定、研究資金、公衆衛生政策、そして臨床リスク推定を盲目的に導いているのです。 

そして、彼らを責めることはできないと思います。医師は死亡診断書の重要性についてほとんど教育を受けておらず、ほとんどの医師は、このデータがニュースメディア、科学文献、または公衆衛生政策において単に再構成され、彼らに伝えられているだけだということに気づいていません。医学部では、死亡診断書の記入について議論されるのはせいぜい2時間程度で、教育内容は20分間のスライドショーを見て、いくつかの質問に答えるだけの基本的なものになることもあります。医師は徹底的かつ標準化された訓練を受けておらず、患者の死亡時に、死因ワークシートを記入する前に、各患者の完全な医療記録と臨床経過を注意深く確認するのに十分な時間をかけていません。そして、より思慮深く情報を提供する少数の医師でさえ、何が死因として報告されるべきかについて意見が分かれる可能性があります。

検討事項その3：死因の誤診は20～60％の確率で発生していた…COVID以前からすでにそうだった。

このデータ収集文化は、科学、医学、公衆衛生政策の重みを本当に自信を持って支えていると言えるのでしょうか？3つ目、そして最後の考察として、査読付き文献が示す、この官僚的なデータ収集システムがどのような結果を生み出しているのかを見ていきましょう。

COPD患者を対象とした国際的な研究によると、独立委員会が死亡診断書を分析した臨床試験参加者のうち、42%は死亡診断書のどこにもCOPDが記載されていなかった。これらの患者はCOPD治療の臨床試験に参加していた。

そしてノルウェーでは、調査対象となった死亡診断書の17.6%で、死因の修正が必要となった。

パキスタンで行われた調査によると、死亡診断書の62％に誤りがあり、それが死亡診断書の解釈を大きく変えてしまうことが明らかになった。

ミズーリ州保健社会福祉局が2009年から2012年にかけて実施した調査によると、死因報告の45.8%が不正確であることが判明した。

バーモント州で行われた、医療記録と死亡診断書を比較検討する盲検試験では、60％のケースで死因の修正が必要であることが判明した。

同様の手法を用いたバーモント州の別の研究では、病院の死亡診断書の34％が死因または死に至った状況に関して誤りがあったことが判明した。

臨床診断と剖検所見を比較したこのメタ分析によると、「死亡診断書の少なくとも3分の1は誤っている可能性が高く、剖検の50％は死亡前には疑われなかった所見を示す」とのことである。

イギリスでは、クロストリジウム・ディフィシル感染症で入院した成人の25%が30日以内に死亡しているという現状はどうでしょうか？この研究によると、クロストリジウム・ディフィシル感染症で入院後まもなく死亡した場合、クロストリジウム・ディフィシルが死因として記載される確率はわずか17%で、死亡診断書にクロストリジウム・ディフィシルが記載される確率はわずか31%です。

結核は、世界の当局が毎年1.5万人の命を奪っていると指摘する、感染症による死亡原因の第一人者と考えられているにもかかわらず、南アフリカで行われたこの研究では、死亡診断書に結核と記載された後に解剖された死亡者の63％が、塗抹検査や培養検査で結核陽性反応を示さなかったことが判明しました。結核と誤診された人々を死に至らしめている病気や状況が何であれ、それらは本来受けるべき研究資金を得られていないのです。

そして、乳児の死亡証明書は、死因の正確性の欠如に関するこの真実をさらに思い知らせます。 

この調査によると、メキシコにおける乳児死亡例の48％は、患者の診療記録と比較して正確に報告されていなかった。また、不正確な死亡診断書の71％は、感染症、寄生虫疾患、または呼吸器疾患が死因または基礎疾患として記載されていなかった。

オハイオ州で行われた乳児死亡診断書に関する調査では、死亡診断書の56.5％が解剖結果と一致していないことが判明した。

つまり、全体的に見て、報告された死因は20～60％の確率で間違っている。いくつかの癌の種類を除けば、あらゆる大陸で行われた調査で、死亡診断書のデータ記録における不備が明らかになっている。その実態はあまりにも衝撃的で、実際に変化をもたらすほど大きく報道されていないのが不思議なくらいだ。

新型コロナウイルスによる死亡報告：死亡データ収集危機における最後の決定打

しかし、昨年、ある変更が行われました。それは、誤った死亡診断に関するデータ収集の改革でも、死亡前に健康に重大な影響を与えるすべての感染症の報告を改善するためのデータ収集の改革でもありませんでした。CDCの国家生命統計システム（NVSS）は、たった1つの病原体、SARS-CoV-2のみを対象としたデータ収集のレッドカーペットを敷いたのです。

2020年3月24日、最初のロックダウンが始まってからわずか11日後、そして広範な検査が利用可能になるずっと前に、NVSSは、死亡診断書でCOVID-19を死因としてどのように強調すべきかについて、医療証明者、地方登録官、死亡統計コーダーに手取り足取りのガイダンスを提供しました。彼らは、感染の検査による確認がなくても、COVIDが死亡診断書の死因として「ほとんどの場合」記載されるべきだと大胆に宣言しました。さらに驚くべきことに、3月にこのCOVIDアラートを作成し、数日後にこのCOVID死亡記録ガイダンスを発表した時点では、他の感染症による死亡の確認方法と比較して、COVID死亡のコーディングにおいてこれほど大幅な変更を正当化するのに十分な国別の統計データは到底なかったはずです。

つまり、NVSSは、診断されていないCOVIDが死因である可能性が高いという主張を裏付ける合理的な疾病監視インフラが確立される前に、死亡診断書の医療証明者や生命記録登録官（死因承認の「門番」）のコミュニティに信念を押し付け、COVIDによる死亡率の認識を大きく増幅させたのです。査読済みの研究論文が示唆するように、これはデータ収集の変更に関する連邦法に違反していた可能性さえあります。論文では、「連邦官報やOMB（行政管理予算局）に通知することなく、データの収集、公開、分析方法を変更する連邦機関は、連邦法に違反している」と述べています。

さらに、彼らのCOVID-19死亡診断書作成に関するガイダンスは、死亡診断書の長年の手順を変更し、次のように宣言しました。「…パートIで『慢性閉塞性肺疾患』による『COVID-19』を報告することは、COPDが感染症を引き起こすことはないものの、感染症への感受性を高めたり、感染症を悪化させたりする可能性はあるため、論理的ではありません。この場合、パートIではCOVID-19をUCOD（根本死因）として、パートIIではCOPDを（寄与因子として）報告します。」

死亡診断書に記載されるUCOD（死因）は、国の死亡統計において死亡原因として報告・集計されるものです。これは死亡診断書のパート1の最終行に記載されています。死亡診断書に記載する必要があるのは、感染症が発生した理由を説明する論理的な一連の病態であり、感染症が発生した理由を説明する論理的な一連の病態ではありません。したがって、ほとんどの人が回復する感染症で死亡した理由を論理的に説明する重要な慢性疾患を死因から除外することは、これまでの死因に関する指針から大きく逸脱するものです。

以下は、CDCの研修モジュールおよびCDCハンドブックで、既往症のある患者の感染症関連死の適切な死亡診断書作成について医療認定担当者に提示されている4つの例です。（UCODは太字で、直接死因となった感染症は斜体で示されています。）

CDCの死因報告改善に関する研修モジュールのスライド43より：

死亡原因報告評価 – 回答3/5
質問3の条件の正しい順序は次のとおりです。 

a. エンテロバクター・アエロゲネス 敗血症
b. 両側下葉肺炎の原因 エンテロバクター・アエロゲネス
c. 機械的人工呼吸器を必要とする慢性呼吸不全
d. C4脊髄損傷による四肢麻痺

CDC（米国疾病予防管理センター）の死亡診断書に関するハンドブックより：

例5：

a. 緑膿菌 敗血症
b. 緑膿菌 尿路感染
c. 膀胱留置カテーテル
d. 左半身麻痺
e. 過去の脳血管障害

例6：

a. ニューモシスティスカリニ 肺炎
b. 後天性免疫不全症候群
c. HIV感染

例10：

a. 大腸菌 髄膜炎
b. 嚢胞性線維症

これらの例すべてにおいて、規制機関は、感染症による死亡リスクを高めた既存の疾患（例えば、四肢麻痺、脳卒中（脳血管障害）、HIV、嚢胞性線維症など）を死因（UCOD）として報告するよう勧告しており、それがその後、死亡統計において死亡理由として集計されます。

しかし、COVID-19に関する新たなガイドラインでは、正反対のことを勧めている。つまり、医療認定者は今後、感染をUCODとして報告し、死亡率統計に計上することになるが、同時に、これまで重視されてきた基礎にある慢性疾患（例：COPD）は、死亡率統計に影響を与えず、科学、医学、公衆衛生、法律への影響力が弱い死亡診断書のセクションに格下げされることになるのだ。

ハワイ州の戸籍記録ウェブサイトに掲載されている、新型コロナウイルス感染症による死亡証明書の様式例を以下に示します。

a. 急性呼吸窮迫症候群
b. 肺炎
c. コロナ

ご覧のとおり、このように死亡を報告すると、過去のように慢性疾患を報告していたのではなく、死亡に至った短期的なCOVID-19の症状が自然に強調されることになります。これは、COVID-19による死亡率が他の感染症による死亡率よりも人為的に誇張されているもう一つの方法です。

最後に、今年の非常に奇妙な死亡者数集計に特有の、COVID-19による死亡者数を増加させるためのもう一つの偏った基準は、自殺や交通事故など、明らかにCOVID-19とは全く関係のない死因の場合でも、死後に実施されたSARS-CoV-2保有のPCR検査でした。事故死後の病原体保有検査は、過去には決して行われなかったでしょう。

同様に、以前は何の調査もせずに「動脈硬化性心疾患」とされていた自宅での死亡は、今ではCOVIDによる死亡と推定されるようになった。そして、高齢者の介護施設での集団死亡（ちなみに、私は2013年から2019年まで死亡記録係として、年に何度も目撃していた）は、たとえ死亡者に症状の証拠がなくても、2020年のCOVIDによる死亡者数に加算するために、遺体から検体を採取する機会となった。

以前にも述べたように、介護施設やホスピスケア下での死亡は、最終的にどのような感染症に罹患していたかに関係なく、ほとんどの場合、健康状態の悪化の原因となった慢性疾患に起因するものとされていました…これまではそうではありませんでした。